QualitätsHandBuch

der GIB-Stiftung und des GIB e.V.

QHB LEISTUNGSPROZESSE

2.2.4.1 AL Führen Betreuten-Doku-System

Autor/en:
E. Boehlke, B. Römer, QZ WvB und HG
gültig seit:
24.01.2008
aktualisiert am:
13.06.2016

Anleitung zum Führen des Betreuten-Dokumentationssystems in den Wohngruppen

Präambel

Zur Erbringung einer qualitativ hochwertigen und überprüfbaren Betreuung ist die Dokumentation der für und mit den Betreuten erbrachten Leistungen aus zweierlei Gründen unerlässlich. Zum einen besteht eine entsprechende gesetzliche Vorgabe durch die jeweiligen Landesgesetze (Berlin: § 16 Wohnteilhabegesetz, WTG, Absatz 3 "Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten"; Brandenburg: Brandenburgisches Pflege- und Betreuungswohngesetz, BbgPBWoG, § 13, Absatz 1 Punkt 6.). Zum anderen ist dies aus fachlichen Gründen unverzichtbar, da nur aus einem präzise und übersichtlich dokumentierten Verlauf heraus die täglich erbrachte Arbeit reflektiert und auf diese Weise noch besser an die Bedürfnisse und Erfordernisse der von uns Betreuten angepasst werden kann.

Um diesen Aspekten inhaltlich umfassend gerecht zu werden, haben wir ein differenziertes Betreuten-Dokumentationssystem erarbeitet, welches der Leitung der Berliner Heimaufsicht zur Prüfung vorgelegt wurde. Mit Schreiben vom 29.08.2006 erhielten wir von dort eine uneingeschränkte Bestätigung.

Im Büro der jeweiligen Wohnstättenleitung befindet sich für jeden Betreuten ein Verwaltungsordner. In ihm wird die gesamte Korrespondenz, die im Zusammenhang mit dem Betreuten geführt wird, abgelegt. Dort befindet sich auch das Formblatt "Vorkehrungen für die Beerdigung" (siehe hierzu "Anleitung zur Versorgung Verstorbener", Dokument 2.2.2.5).

Für die regelmäßige bewohnerbezogene Dokumentation befindet sich in den Wohngruppen für jeden Bewohner ein Dokumentationsordner.
Es gilt zu beachten, dass alle Eintragungen in diesen Ordner auch juristisch relevant sind. Daraus folgt, dass bei falschen Einträgen (z. B. wenn zwei Betreute verwechselt werden), diese nicht geschwärzt, sondern nur durchgestrichen werden dürfen, sodass sie noch lesbar sind. Derjenige, der durchstreicht, versieht diesen Eintrag mit seinem Handzeichen und dem Datum der Durchstreichung.
Sie werden sehen, dass es in diesem Dokumentationssystem immer wieder Kontrollmechanismen gibt. Hier soll Ihnen nicht zusätzliche bürokratische Arbeit aufgebürdet werden. Diese Mechanismen dienen der Fehlerreduktion und damit Ihrer und der Sicherheit der von uns betreuten Menschen.

Es gibt einige Erleichterungen für Sie, da wesentliche Teile des Dokumentationssystems über die GIB-Datenbank EDV-gestützt sind.

Zur einheitlichen Handhabung im gesamten Unternehmen wird in den folgenden Punkten beschrieben, was bei den einzelnen Formblättern besonders zu beachten ist.

1. Gliederung des Bewohner-Dokumentationssystems

  1. Tagesdokumentation, eventuell mit Ergänzungsbogen
  2. Vereinbarungen und Informationen
    •  Gesprächsnotizen (fakultativ)
    • Budgetplanung (fakultativ)
    • Allgemeine Vereinbarungen Wohnbereich
    • Einverständniserklärung zur Nagelpflege und zum Haareschneiden
    • Kalender (fakultativ)
      • Urlaubsanträge
      • Bezugsbetreuungsaktivitäten (fakultativ)
  3. Spezifische individuelle Förderung
    Individuelle Krisenprävention/Krisenverlaufsprotokolle (fakultativ)
  4. Medizinischer Teil
    • Routineuntersuchungen
    • Medizinische Dokumentation
    • Anfallskalender (fakultativ)
    • Beobachtungsbögen für epileptische Anfälle (fakultativ)
    • Laborbefunde in chronologischer Folge
    • Befunde apparativer Untersuchungen (z. B. Röntgen-Thorax, Koloskopie)
    • Arztbriefe über Krankenhausaufenthalte, Erste-Hilfe-Scheine o. ä.
    • Prospekthülle DIN A 5 für Beipackzettel
  5. Allgemeine Bewohnerdaten
    • Kontaktdatenblatt (fakultativ)
    • Inventar-/Eigentumsliste
    • Richterlicher Beschluss für freiheitsentziehende Maßnahme (wenn vorhanden)
    • Spezielle Prospekthülle für Chipkarte, Personalausweis und Impfbuch
    • Prospekttasche für wichtige Dokumente (z. B. Fahrscheine, Behindertenausweis, GEZ-Befreiung, Garantiebelege etc.)

Zwischen den jeweiligen Kapiteln des Dokumentationssystems findet sich ein Trennblatt, welches Überbreite hat und mit dem jeweiligen Punkt bezeichnet ist, so dass rasch die einzelnen Kapitel aufgeschlagen werden können.

Die Reihenfolge der Kapitel sowie die Reihenfolge der Formblätter entsprechend den Spiegelstrichen sind für alle Bewohner-Dokumentationen verbindlich.

In der Geschäftsstelle ist ein entsprechender Musterordner einzusehen.

2. Formblätter des Dokumentationssystems

Im Folgenden finden Sie Hinweise zu den einzelnen Formblättern, die Ihnen bei der Nutzung und beim Ausfüllen hilfreich sein können.

Tagesdokumentation:

Allgemeine Hinweise
Das Formblatt 'Tagesdokumentation' ist jeweils für eine Woche gültig (Montag – Sonntag).

In der vorletzten Zeile 'Handzeichen' spiegeln die drei Farben grün, blau und rot die jeweilige Schriftfarbe wider, in der die Dokumentation zu erfolgen hat.

Frühdienst:   grün
Spätdienst:    blau
Nachtdienst: rot

In Ausnahmefällen kann es vorkommen, dass auch die Mitarbeiter des Afb Eintragungen vornehmen. Diese erfolgen in schwarzer Farbe.

Der Mitarbeiter, der in der Zeile 'Handzeichen' für die jeweilige Schicht abzeichnet, ist dafür verantwortlich, dass er nochmals eine Gesamtkontrolle der oben durchgeführten Eintragungen vornimmt und bei Unklarheiten diese entweder aktiv selbst klärt oder, sollte ihm dies nicht gelingen, die Wohngruppenleitung respektive die Wohnstättenleitung informiert.

Mit der Abzeichnung in der unteren Zeile übernimmt der Betreuer die volle Verantwortung dafür, dass in seiner Schicht alle erforderlichen Maßnahmen ordnungsgemäß dokumentiert wurden.

Sollte in Ausnahmefällen mehr als ein Dokumentationsbogen benötigt werden, weil es insgesamt mehr als acht Medikamente, besondere Pflegemaßnahmen und andragogische Maßnahmen gibt, muss der Betreuer, der für seine Schicht verantwortlich zeichnet, dies grundsätzlich auf dem letzten Bogen vornehmen. Wenn mehrere Bögen für eine Woche geführt werden müssen, sind diese oben rechts durchzunummerieren (z. B.1/2, 2/2 oder 1/3, 2/3, 3/3).

Das Formblatt 'Tagesdokumentation' für die kommende Woche wird von der Nachtwache von Sonntag auf Montag ausgedruckt. In der Datenbank werden individuell für jeden Betreuten die gegebenen Medikamente sowie weitere Verordnungen tagesaktuell eingepflegt. Ebenso werden in der Datenbank die Zeilen "Regelmäßige Termine, Therapien etc.", "Spezifische individuelle Förderung" dokumentiert. Diese werden ebenfalls in der Datenbank gepflegt. In der betreffenden Maske findet sich ein Button, der es ermöglicht, das Formblatt 'Tagesdokumentation' direkt mit dem Namen des Betreuten, den Datumsangaben, seinen Medikamenten und weiteren Verordnungen auszudrucken. Wichtig ist, dass das bedruckte Formblatt nochmals genau auf korrekte Daten überprüft wird. Die Überprüfung wird von dem jeweiligen Betreuer durch sein Handzeichen unten links auf dem Formblatt dokumentiert. Ein Mitarbeiter des Montags-Frühdienstes kontrolliert den Ausdruck und zeichnet mit seinem Handzeichen ebenfalls unten links auf dem Formblatt gegen.

Alle Mitarbeiter erhalten für diese Nutzung der Datenbank eine entsprechende Schulung.

Spezifische Hinweise
Vorderseite:

  • Rechts vom Namen findet sich in roter Schrift der Hinweis "Achtung". An dieser Stelle sind Besonderheiten des Bewohners einzutragen, die für ihn erheblich gefährdend sein können, wie z. B. der Hinweis auf eine Epilepsie, Penicillin-Allergie oder Unverträglichkeit bestimmter Speisen (z. B. Erdbeer- oder Haselnuss-Allergie). Im nächsten Feld ist, wenn eine Epilepsie besteht, jeweils der zuletzt beobachtete epileptische Anfall einzutragen.
    Diese Daten werden routinemäßig ebenfalls in der oben erwähnten Maske der Datenbank an der vorgesehenen Stelle eingepflegt und automatisch mit ausgedruckt. Sollte in einer laufenden Woche eines dieser Ereignisse auftreten, ist dieses tagesaktuell von Hand einzutragen.
  • In der Spalte "Medikation/Messungen/Besondere Pflegemaßnahmen/Andra-gogische Maßnahmen" sind diese vier Bereiche abzubilden. Insbesondere für die Medikation finden Sie unter der Nr. 2.2.3.2 in diesem Qualitätshandbuch eine ausführliche Verfahrensanweisung. Entsprechend den ärztlichen Anordnungen sind in dieser Spalte auch besondere Pflegemaßnahmen einzutragen, wie z. B. das regelmäßige Lagern, wenn ein Bewohner bettlägerig erkrankt ist, oder vorübergehende Gewichts- oder Blutdruckmessungen. Auch diese Punkte werden üblicherweise in der Datenbank gepflegt und automatisch ausgedruckt.
  • In der nächsten Zeile sind mit den jeweiligen Kürzeln, die durch einen dicken Buchstaben gekennzeichnet sind, täglich die jeweils durchgeführten Hygienemaßnahmen einzutragen.
  • Auch in der nächsten Zeile sind entsprechend den fett gedruckten Buchstaben die Kürzel einzutragen, wobei der Stuhlgang nur bei solchen Bewohnern dokumentiert wird, bei denen dieser einer besonderen Beobachtung bedarf, z. B. bei einer schweren chronischen Obstipation oder akuten Durchfällen.
    Bei Betreuten, bei denen der Stuhlgang dauerhaft bezüglich Frequenz und/oder Konsistenz dokumentiert werden soll, erfolgt gruppenintern eine entsprechende Festlegung. Bei akuten Magen-Darm-Erkrankungen kann eine zeitlich befristete Dokumentation vom Arzt angeordnet werden.
  • In der Zeile "Regelmäßige Termine, Therapien etc." sind entsprechende Aktivitäten einzutragen, wie z. B. der vorübergehende Besuch einer Krankengymnastik oder das wöchentlich stattfindende Schwimmen etc. Hier können auch Termine eingetragen werden, die mit dem Bewohner in einem festen Rhythmus vereinbart sind, wie z. B. das gemeinsame regelmäßige Aufräumen seines Zimmers jeden Donnerstagabend. Diese Daten werden ebenfalls in der Maske 'Ausdruck Tagesdokumentation' der GIB-Datenbank eingegeben und automatisch mit ausgedruckt.
  • In der nächsten rot gekennzeichneten Zeile sind Besonderheiten zu vermerken. Zum einen findet sich hier Raum für besondere Ereignisse, wie sie in der schmalen Zeile darüber eingetragen sind; es ist ebenfalls das jeweils hervorgehobene Kürzel zu verwenden. Andererseits sind hier auch Besonderheiten wie der Besuch von Angehörigen etc. einzutragen.
  • Unter der Zeile "Spezifische individuelle Förderung" finden sich drei Punkte. Diese Zeilen sind mit dem Datenbank-Modul "Spezifische individuelle Förderung" vernetzt, so dass sie automatisch auf dem Ausdruck erscheinen, wenn es solche Förderungen gibt. Über spezifische individuelle Förderungen werden Sie in der Anleitung 2.2.1.5 in diesem Qualitätshandbuch ausführlich informiert. Dies trifft indirekt auch auf das Dokument 2.2.1.7 'Anleitung zum Krisenmanagement' zu. Von den drei möglichen spezifischen individuellen Förderungen kann/können grundsätzlich eine, in Ausnahmefällen maximal zwei als Krisenprävention formuliert sein.
  • In die Zeile "Zeitdokumentation Tagesstruktur Afb, WfbM" ist in der ersten Spalte die für die Tagesstruktur vorgesehene Abwesenheitszeit von der Wohngruppe einzutragen.
    In den jeweiligen Tagesspalten ist bei Einhaltung der regulären Abwesenheitszeit dies mit einem Haken zu versehen. Weicht die Abwesenheitszeit mehr als 15 Minuten von der vorgesehenen Zeit ab, ist diese genau einzutragen. In der Zeile "Besonderheiten bei Tagesstruktur" ist zu notieren, wenn ein Mitarbeiter aus dem Wohnbereich einen Betreuten z. B. wegen einer akuten Erkrankung aus der Tagesstruktur abholen muss.
  • Die Eintragungen in die Zeile "Handzeichen" wurden bereits oben unter "Allgemeine Hinweise" erklärt.
  • Die Zeile "Vormerkungen" ist für Notizen und Gedankenstützen, insbesondere für längerfristige Termine gedacht. Auch diese Zeile kann von der Datenbank bedruckt werden. Hierfür machen Sie Einträge in das entsprechende Feld der Maske 'Ausdruck Tagesdokumentation'.

Rückseite:

  • Auf der Rückseite sind mit dem jeweiligen Datum kurze Berichte, Kommentare und Anmerkungen zu dem jeweiligen Dienst zu machen. Die Eintragungen erfolgen ebenfalls in den jeweiligen oben genannten Farben.       
    Wie oben beschrieben, kann es vorkommen, dass für die Tagesdokumentation wegen der großen Anzahl an Medikamenten etc. zwei Formblätter erforderlich sind. In diesen Fällen beginnen die Berichte jeweils auf dem ersten Formblatt.
    Die Einträge auf der Rückseite der "Tagesdokumentation" sollten kurz, knapp und präzise die jeweilige Situation beschreiben, ausführliche romanhafte Darstellungen sind zu vermeiden. Die Beschreibung erfolgt nicht wertend, sondern neutral, und es werden dabei auch keine "Diagnosen" gestellt. Die Formulierungen sind dem Betreuten entsprechend angemessen zu wählen.
    Dabei steht die Beschreibung der Betreuungssituation und des Verhaltens des Bewohners im Vordergrund. Dann kann zusammenfassend formuliert werden, wie aufgrund dieser Beschreibung der Bewohner gewirkt hat, z. B. ausgeglichen, gut gelaunt oder angespannt. Es ist prinzipiell zwischen der Beschreibung von Fakten und einer Interpretation von Verhalten oder Situationen zu unterscheiden.
    Es ist darauf zu achten, dass nicht nur negativ empfundene Verhaltensweisen der Bewohner geschildert werden, sondern auch gelungene und positive Interaktionen Erwähnung finden.
    In jeder Schicht ist mindestens ein kurzer Vermerk zu machen.
  • Da die Ruhe-/Schlafzeiten eines Betreuten über den Tag und die Nacht hinweg eine hohe Bedeutung haben, um zu erkennen, ob er zu viel oder zu wenig schläft, ist die Dokumentation dieser Zeiten von besonderer Relevanz.
    Es können damit zum Beispiel zu stark ausgeprägte Rückzugstendenzen festgestellt werden, ebenso kann unnötige Bedarfsmedikation vermieden werden, wenn z. B. ein Bewohner früh ins Bett geht und dann regulär um 4 Uhr ausgeschlafen hat.
    Die Mitarbeiter des jeweiligen Nacht-, Früh- und Spätdienstes müssen in der ersten Spalte unter dem Datum die Aufstehzeiten mit dem Kürzel "Az" und den Beginn der Ruhe-/Schlafzeiten mit "BRz" eintragen.
    Es kann durchaus sein, dass solche Ruhe-/Schlafzeiten mehrfach über den Tag und die Nacht hinweg wahrgenommen werden. Es ist dann jeweils unter dem Kürzel "Az" und "BRz" die Uhrzeit der Az und BRz einzutragen.
    Sollte es so sein, dass ein Bewohner nachts mehrfach aufsteht und z. B. nicht nur kurz zur Toilette geht, sondern über einen Zeitraum von mehr als 15 Minuten hinweg wach ist, werden diese Unterbrechungen nicht in der linken Spalte unter den Kürzeln Az und BRz mit Uhrzeiten dokumentiert, sondern mit dem Kürzel s. B. (siehe Bericht) vermerkt. Im Bericht des Nachtdienstes wird der Sachverhalt dargestellt.
    Einzelne Betreute können tagsüber mehrfach kurze Ruhephasen haben. Sollten diese Ruhephasen einen Umfang einnehmen, der verhindert, dass die Betreuten an einem geregelten Tagesablauf teilnehmen können, wird dies ebenfalls nicht in der linken Spalte dokumentiert. In solchen Fällen wird ein bedarfsorientierter betreutenbezogener Dokumentationsbogen geführt, in dem diese      Ruhe-/Schlafzeiten in ihrem zeitlichen Umfang dargestellt werden. Geht dieser Betreute in den Afb, wandert dieser Bogen zwischen Wohngruppe und Afb hin und her. Bei Betreuten, die eine externe Tagesstruktur besuchen, werden solche Auffälligkeiten auf der Vorderseite der Tagesdokumentation in der Zeile "Zeitdokumentation Tagesstruktur" mit dem Kürzel "s. B." eingetragen, die Erläuterung erfolgt auf der Rückseite am selben Tag.
    Es muss hierzu nicht genau geprüft werden, ob der Betreute schläft, gemeint ist die Ruhezeit, die er ohne besondere Auffälligkeiten im Bett oder z. B. einem Sessel verbringt.
  • In Ausnahmefällen kann sich in einer Woche so viel ereignen, dass die Rückseite des Tagesdokumentationsblattes nicht ausreicht. Hierfür gibt es ein eigenes Formblatt 'Ergänzungsbogen Tagesdokumentation'.

Vereinbarungen und Informationen

  • Gesprächsnotizen (fakultativ)
    An dieser Stelle werden kurzfristig Informationen und getroffene Absprachen aus Telefonaten, Gesprächen mit gesetzlichen Betreuern, Angehörigen, Geschäftspartnern etc. erfasst. Für jeden Vorgang wird eine separate Gesprächsnotiz angelegt. Die Gesprächsnotizen können geschreddert werden, wenn der Vorgang abgeschlossen ist.
  • Budgetplanung (fakultativ)
    Die Budgetplanung für die Betreuten wird seit 2008 ausschließlich in der Datenbank geführt. Hierzu wird jeder Mitarbeiter entsprechend geschult. Diese Planung muss, bei Bedarf überarbeitet, innerhalb von vier Wochen von der WL an den gesetzlichen Betreuer mit dem entsprechenden Anschreiben weitergeleitet werden.
    Eine Budgetplanung hat eine maximale Gültigkeit von zwei Jahren und muss spätestens dann überarbeitet werden.
    Der Ausdruck des Formblattes "Budgetplanung" und die Ablage in der Bewohner-Dokumentation erfolgt fakultativ entsprechend der Festlegung durch die jeweilige WL.
  • Allgemeine Vereinbarungen Wohnbereich
    Dieses Formblatt wird direkt am Computer ausgefüllt und dann ausgedruckt. Hierzu gibt es eine entsprechende Schulung. Die Schulungsunterlagen sind auf dem Dateiserver unter P:\A GIB e.V\3 Qualitätsentwicklung\Fort- und Weiterbildung\EDV-Dokumentationen abgelegt.
    Bei Bedarf empfehlen die Mitarbeiter im Rahmen ihrer Fürsorge- und Aufsichtspflicht Vereinbarungen zu Themen wie zum Beispiel:
    • Genussmittel: Tabak/Zigaretten rauchen, Koffein, Alkohol
    • Besuchs- und Ausgangsregelungen
    • Trinkmengen
    • Reduktionsdiäten (z. B. Einschränkung von Süßigkeiten)
    Bei ärztlich verordneten Reduktionsdiäten ist ein Querverweis in die Tagesdokumentation aufzunehmen.
    Ebenfalls werden auf diesem Formblatt verbindliche Vereinbarungen zwischen WB und Afb bzw. WfbM festgehalten.
    Die Vereinbarungen sind für Dritte nachvollziehbar zu formulieren.
    Besonders ist auf eine angemessene Beteiligung der Betreuten zu achten. Vor der Umsetzung sind die Empfehlungen mit dem gesetzlichen Betreuer abzustimmen, der die Rechte des von ihm Betreuten wahrnimmt. Es gilt nicht, den eigenen Willen durchzusetzen, sondern im mutmaßlichen Sinne und Interesse des Betreuten angemessen zu handeln. Sie als Mitarbeiter müssen sich bewusst sein, dass Restriktionen immer Einschränkungen des Persönlichkeitsrechts des Betreuten bedeuten und entsprechend begründet und abgesichert sein müssen.
    Ein entsprechender Vorschlag ist an die WL weiterzuleiten und von dieser entweder zu befürworten oder bei Bedarf mit dem Mitarbeiter zu modifizieren und innerhalb von vier Wochen an den gesetzlichen Betreuer mit dem vorgesehenen Anschreiben weiterzuleiten. Wenn dieser zugestimmt hat bzw. die Zustimmung durch Fristablauf erfolgt, wird die Vereinbarung in Kraft gesetzt.
    Eine Vereinbarung hat eine maximale Gültigkeit von zwei Jahren und muss spätestens dann überarbeitet werden.
  • Einverständniserklärung zur Nagelpflege und zum Haareschneiden
    An dieser Stelle ist zwingend die Kopie der Einverständniserklärung des gesetzlichen Betreuers abzulegen. Das Original befindet sich im Verwaltungsordner des Betreuten.
  • Kalender (fakultativ)
    Bei diesem Formblatt entscheidet die jeweilige WL, ob und für welche Zwecke der Kalender geführt wird.
    An dieser Stelle werden auch Urlaubsanträge des Afb bzw. der WfbM sowie die Urlaubsplanungen von Angehörigen abgelegt.
    Das Formblatt für die Planung von "Bezugsbetreuungsaktivitäten" kann an dieser Stelle fakultativ abgelegt werden.

Spezifische individuelle Förderung
Individuelle Krisenprävention/Krisenverlaufsprotokolle (fakultativ)

Zum Formblatt "Spezifische individuelle Förderung" gibt es unter 2.2.1.5 eine ausführliche Anleitung.

Für die Formblätter "Krisenverlaufsprotokoll" und "Individuelle Krisenprävention" finden sich Hinweise im Dokument 2.2.1.7 Anleitung zum Krisenmanagement, Punkt 6.

Medizinischer Teil

Im medizinischen Teil des Dokumentationssystems ist zur besseren Übersicht in besonderer Weise auf eine ordnungsgemäße Reihenfolge zu achten.

  • An erster Stelle findet sich das Formblatt "Routineuntersuchungen". Eine ausführliche "Verfahrensanweisung zum Führen des Formblattes „Routineuntersuchungen" findet sich unter 2.2.3.5 im Qualitätshandbuch.
  • An zweiter Stelle kommt das Formblatt "Medizinische Dokumentation". Dieses ist in der Kopfzeile entsprechend den Vorgaben auszufüllen. Von besonderer Bedeutung ist das korrekte Ausfüllen der beiden Datumsfelder oben rechts ('Beginn' und 'Ende'). Beim allerersten Formblatt, welches für einen Bewohner beschriftet wird, steht im Datumsfeld 'Beginn' das Datum seines Einzugs. In das Datumsfeld 'Ende' wird das Datum des letzten Eintrags auf diesem Blatt eingetragen. Gleichzeitig wird ein neues Formblatt eingeheftet, welches sofort mit demselben Datum in dem Datumsfeld 'Beginn' beschriftet wird. Hierdurch ist eine lückenlose chronologische Ordnung dieser Formblätter gewährleistet.
    Sollte in Ausnahmefällen in der Wohngruppe ein Eintrag erforderlich werden, während sich das aktuelle Formblatt z. B. anlässlich einer Laborkontrolle außerhalb der Wohngruppe befindet, muss das neu anzulegende Formblatt im Datumsfeld 'Beginn' mit dem aktuellen Datum beschriftet werden. Das Formblatt, das von außerhalb zurückkommt, muss im Datumsfeld 'Ende' mit demselben Datum abgeschlossen werden, gleichzeitig müssen möglicherweise freie Zeilen dieses Formblatts durchgestrichen werden, so dass es nicht aus Versehen außerhalb des chronologischen Verlaufs beschriftet wird.
    Jeder Eintrag ist in der linken Spalte mit dem Datum zu versehen. Bitte in möglichst lesbarer Schrift in die mittlere Spalte den Eintrag schreiben. Dieses Formblatt ist bei Arztbesuchen und Zahnarztbesuchen mitzunehmen. Der jeweils behandelnde Arzt wird gebeten, seine Anordnungen bzw. seinen Befund in dieses Formblatt direkt einzutragen und in der Spalte "Handzeichen Arzt/WL/WGL/Therapeut" mit seinem Kürzel zu versehen. Sollte der Arzt einen entsprechenden Eintrag ablehnen, so trägt der begleitende Mitarbeiter das Ergebnis des Arztbesuches ein mit dem Hinweis, dass der Arzt selbst einen Eintrag abgelehnt hat.
    Stellen Betreuer im Rahmen der Überwachung des Gesundheitszustandes Auffälligkeiten fest, die sie für dokumentationsrelevant halten, wird dieser Befund vom Betreuer ebenfalls auf dem Formblatt eingetragen. Erfolgt eine solche Dokumentation im Formblatt "Medizinische Dokumentation" muss auch in der Tagesdokumentation auf der Rückseite bei Berichten ein entsprechender Hinweis gegeben werden.
    Bei dem Eintrag im Formblatt "Medizinische Dokumentation" hat der Betreuer zu entscheiden, ob es sich um einen "banalen" Befund handelt, der eigenverantwortlich durch die Mitarbeiter im Verlauf beobachtet wird oder ob der Zustand eine ärztliche Vorstellung erfordert. Erscheint eine ärztliche Vorstellung nicht erforderlich, so ist der weitere Verlauf von den Mitarbeitern ebenfalls hier zu dokumentieren, einschließlich der Feststellung, dass der Befund wieder unauffällig ist.
    Bei Anordnungen, die vom Arzt telefonisch erfolgen, sind diese von dem Mitarbeiter, der das Telefonat geführt hat, mit dem Hinweis auf das Telefonat einzutragen und beim nächsten Besuch des Arztes von ihm gegenzeichnen zu lassen. Telefonische Anordnungen werden während des Telefonats in das Formblatt eingetragen. Der Eintrag endet regelhaft mit dem Satz: "Dem Arzt vorgelesen und bestätigt." Diese Vorgabe dient zu Ihrer Sicherheit und zur Vorbeugung von Missverständnissen.
    In dieses Formblatt werden auch entsprechende Anordnungen der Wohnstättenleitung bzw. der Wohngruppenleitung eingetragen. Alle diese Anordnungen müssen in der letzten Spalte rechts von dem jeweiligen Betreuer, der diese Anordnung liest, gegengezeichnet werden. Dieser Mitarbeiter ist dafür verantwortlich, dass die jeweilige Anordnung umgesetzt bzw. die Umsetzung veranlasst wird.
    Optional kann mit Therapeuten wie Logopäden, Physiotherapeuten etc. vereinbart werden, dass sie einen kurzen Bericht über ihre jeweilige Sitzung in dieses Formblatt eintragen. Gibt es eine solche Absprache, ist regelmäßig das Formblatt in die Sitzung mitzunehmen. Der Therapeut hat seinen Eintrag mit einem Handzeichen in der Spalte "Arzt/WL/WGL/Therapeut" zu versehen.
    Entsprechend dem Formblatt "Routineuntersuchungen", zweite Seite oben, ist monatlich eine Ganzkörperbetrachtung durchzuführen. Im Idealfall sollte diese vom Bezugsbetreuer durchgeführt werden. Gibt es bei dieser Betrachtung Besonderheiten, so ist dies auf dem Formblatt "Routineuntersuchungen" mit dem Vermerk "s. B." (siehe Bericht) zu dokumentieren und präzise auf dem Formblatt "Medizinische Dokumentation" darzustellen. Sollte sich bei der Ganzkörperbetrachtung kein auffälliger pathologischer Befund zeigen, so ist dies in dem Formblatt "Routineuntersuchungen" mit dem vorgegebenen Kürzel "o. p. B." (ohne pathologischen Befund) zu vermerken. Die Dokumentation auf dem Formblatt "Medizinische Dokumentation" erfolgt in Abhängigkeit von dem Ergebnis der Ganzkörperbetrachtung. Auffälligkeiten sind genau zu beschreiben. Befunde, die als behandlungsbedürftig eingeschätzt werden, sind umgehend dem behandelnden Arzt mitzuteilen.
    Für die Durchführung einer Ganzkörperbetrachtung finden Sie unter 2.2.3.4 eine Verfahrensanweisung.

    Die Ablagen der folgenden vier Spiegelpunkte sind jeweils chronologisch auf einem Heftstreifen zusammenzufassen.
  • Fakultativ findet sich bei Bewohnern mit epileptischen Anfällen an nächster Stelle der Anfallskalender. Direkt danach werden die ausgefüllten Beobachtungsbögen abgeheftet.
  • Danach werden die jeweiligen Laborbefunde chronologisch abgelegt.
  • An nächster Stelle sind apparative Untersuchungsbefunde über z. B. Röntgen-Thorax-Untersuchungen und Gastroskopien abzulegen.
  • Es folgt die Ablage von Arztbriefen.
  • An letzter Stelle des medizinischen Teils findet sich eine DIN A 5 große Prospekthülle, in der alle Beipackzettelder aktuell verordneten Medikamente abgelegt werden. Die abgelegten Beipackzettel sind regelmäßig zu überprüfen, d. h., nur die Zettel der aktuell verordneten Medikamente befinden sich in der Hülle. Bei Wechsel oder Absetzen von Medikamenten ist darauf zu achten, dass der jeweils aktuelle Beipackzettel eingelegt wird, respektive dass überflüssige Zettel entfernt werden.

Allgemeine Bewohnerdaten

  • Kontaktdatenblatt (fakultativ)
    In dieser Rubrik wird optional als erstes das Kontaktdatenblatt abgelegt. Dieses wird in der EDV geführt und enthält die Daten aller Personen, die im Betreuungsalltag für den Betreuten eine Relevanz haben.
  • Inventar-/Eigentumsliste
    Entsprechend der Anleitung im QHB 2.2.1.2 ist diese Liste kontinuierlich zu führen.
  • Richterlicher Beschluss für freiheitsentziehende Maßnahme (wenn vorhanden)
    Vom zuständigen Betreuungsgericht wird üblicherweise ein Beschluss an die Einrichtung und an den Betreuten geschickt. Der Beschluss für den Betreuten wird an dieser Stelle abgelegt. Die WL muss das Datum markieren, an dem dieser Beschluss seine Gültigkeit verliert, außerdem sind die wesentlichen Punkte zu markieren, die bei den Maßnahmen zu beachten sind.
  • Spezielle Prospekthülle für Chipkarte, Personalausweis und Impfbuch
    In dieser Hülle werden die vorgesehenen Dokumente abgelegt.
  • Prospekttasche für wichtige Dokumente (z. B. Fahrscheine, Behindertenausweis, GEZ-Befreiung, Garantiebelege etc.)

3. Hinweise zu den Monatsberichten

Die Monatsberichte für die Betreuten werden seit Januar 2008 ausschließlich in der Datenbank geführt.

4. Hinweise zur Archivierung

Im Folgenden wird für jedes Kapitel dargelegt, wie die einzelnen Formblätter archiviert werden.

Die Formblätter "Tagesdokumentation" werden jeweils über ein Jahr hinweg bis zum 31. Januar im Dokumentationsordner aufbewahrt. Am 31.01. eines jeden Jahres wird das zuvor abgelaufene Jahr von der 1. KW bis zur 52., respektive 53. KW im Archiv abgelegt.
Die in der Datenbank geführten Budgetplanungen werden automatisch archiviert.
Die Formblätter des Kapitels "Vereinbarungen" bleiben solange im Dokumentationsordner, wie sie Gültigkeit haben. Ist die Gültigkeit abgelaufen, werden sie geschreddert, da sie in der Datenbank bzw. im Verwaltungsordner des Betreuten abgelegt sind.
Das heißt, es finden sich jeweils immer nur die Formblätter im Dokumentationsordner, die wirklich aktuell benötigt werden.
Das Jahreskalenderblatt geht nach Ablauf in das Sekretariat der WL.
Die Formblätter "Spezifische individuelle Förderung" werden automatisch in der Datenbank archiviert.
Die Formblätter "Krisenverlaufsprotokoll" und "Individuelle Krisenprävention" werden automatisch in der Datenbank archiviert.
Die in der Datenbank geführten Monatsberichte werden automatisch archiviert.

Die gesamte medizinische Dokumentation wird in einem bewohnerbezogenen Ordner "Medi-Archiv" gesammelt.

Das Formblatt "Routineuntersuchungen" verbleibt während seiner gesamten Gültigkeit im Dokumentationsordner.
Von den Formblättern "Medizinische Dokumentation" sind jeweils das aktuelle und die drei vorigen Blätter im Dokumentationsordner zu belassen, ältere Blätter werden archiviert.
Der "Anfallskalender" wird archiviert, wenn er ausgefüllt ist.
Von den "Beobachtungsbögen für epileptische Anfälle" verbleiben die letzten 10 im Dokumentationsordner. Die vorigen Bögen werden archiviert, daneben auch alle, die älter als ein Jahr sind.
Von den Laborbefunden, apparativen Untersuchungen und Krankenhausberichten verbleiben jeweils die Berichte der letzten drei Jahre im Dokumentationsordner. Befunde, die älter als drei Jahre sind, werden archiviert.

Downloads Anlagen (PDF- und/oder Word-Datei (.docx)
2.2.4.1 1 Tagesdokumentation
2.2.4.1 1.1 Tagesdokumentation-Ergänzungsbogen
2.2.4.1 2 Budgetplanung
2.2.4.1 2.2 Allgemeine Vereinbarungen WB
2.2.4.1 Deckblatt Bewohner-Dokumentation
2.2.4.1 3 FB Spezif indiv Förderung
2.2.4.1 4 FB Routineuntersuchungen
2.2.4.1 4.1 FB Medizinische Dokumentation
2.2.4.1 4.2 FB Epileptische Anfälle

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