QualitätsHandBuch

der GIB-Stiftung und des GIB e.V.

QHB LEISTUNGSPROZESSE

2.2.3.2 VA Eintragung Medikation Tagesdoku

Autor/en:
E. Boehlke, W. Schnitzer, M. May
gültig seit:
30.09.2000
aktualisiert am:
16.09.2020

Verfahrensanweisung für Eintragungen in die Tagesdokumentation, Spalte "Medikation / Messungen / Besondere Pflegemaßnahmen / Andragogische Maßnahmen"

Präambel

Diese Verfahrensanweisung dient zur Sicherheit der Mitarbeiter, um klar und unmissverständlich - auch unter Beachtung juristischer Aspekte - die verabreichten Medikamente und durchgeführten Maßnahmen in dem dafür vorgesehenen Formblatt zu dokumentieren.
Weitere Hinweise zum Ausfüllen des Formblatts 'Tagesdokumentation' (siehe QHB 2.2.4.2 Bewohner-Dokumentationssystem-Formblätter) finden sich in der Anleitung 2.2.4.1 dieses QHB.

1. EDV-Unterstützung

Zu den folgenden Punkten 2 bis 9 wird im Detail beschrieben, was beim Eintragen in die Tagesdokumentation zu beachten ist. Für die Spalte 'Medikation / Messungen / Besondere Pflegemaßnahmen / Andragogische Maßnahmen' gibt es eine Unterstützung aus der GIB-Datenbank. Die Inhalte dieser Spalte werden in der Maske 'Ausdruck Tagesdokumentation' gepflegt. Jeder Mitarbeiter wird eingewiesen, wie dieses Modul der Datenbank zu nutzen ist.
Eine Anleitung dazu finden Sie unter "P:\A GIB e.V\3 Qualitätsentwicklung\Fort- und Weiterbildung\EDV-Dokumentationen\Dokumentation Eingabe von Medikationen in die Datenbank.docx".

Wenn unter der Woche ein Eintrag in der Spalte 'Medikation / Messungen / Besondere Pflegemaßnahmen / Andragogische Maßnahmen' geändert wird, ist die Änderung wie in den nachfolgenden Punkten beschrieben von Hand durchzuführen. Parallel hierzu wird die Änderung in der Datenbank eingegeben. Auf diese Art ist sichergestellt, dass beim nächsten Ausdruck die dann gültigen Anordnungen auf dem Formblatt ausgedruckt werden.

2. Medikamente

Bei den Medikationen  unterscheiden wir folgende Formen:

Akutmedikation:
Medikamente, die über einen begrenzten Zeitraum (max. 4 Wochen) gegeben werden. Dabei sollte möglichst gleich beim Ansetzen mit dem Arzt das Absetzdatum geklärt werden. Gibt es ein solches Absetzdatum, wird dieses in der Datenbank mit dem Eintrag des Medikamentes gleich vermerkt.

Dauermedikation:
Medikamente, die dauerhaft verordnet sind.

Injektionen:
Alle Injektionen, i.m. – intramuskulär, s.c. – subcutan.

Bedarfsmedikation:
Medikation, die ohne ärztliche Rücksprache im Bedarfsfall gegeben werden darf.

Bedarfsmedikation nach ärztlicher Rücksprache:
Medikation, die nur nach ärztlicher Rücksprache im Bedarfsfall gegeben werden darf.

Zu jedem angesetzten Medikament gehört eine Diagnose, die ggf. an- und auch wieder abgesetzt werden muss. Dazu ist mit der medizinischen Qualitätsbeauftragten Rücksprache zu halten. Für jedes Medikament existieren in der Tagesdokumentation zwei Zeilen. In der oberen Zeile der ersten Spalte des Formblatts wird das Medikament eingetragen, in der unteren die Dosis. Dabei sind folgende Regeln zu beachten:

Erste Zeile: Medikament:
Es ist bei jedem Medikament anzugeben:

  • Name
  • Milligramm bzw. Milliliter je Einheit
  • Darreichungsform

Beispiel:  Olanzapin 10 mg Tbl.

Bei Säften wird die Dosis in Milliliter (ml) angegeben (Beispiele unten). Flüssige Medikamente und Zäpfchen (Suppositorien) werden nur in Ausnahmefällen gegeben, wenn keine andere Darreichungsform möglich ist.

Abkürzungen für Darreichungsformen:

Beutel Btl.
Brausetablette BrTbl.
Dragees Drg.
Kapseln Kps.
Lösung Lsg.
Saft, Sirup   ml
Spritze   Inj. i.m. / s.c.
Tabletten  Tbl.
Tropfen   Tr.
Zäpfchen Supp.

Es versteht sich von selbst, dass die jeweilige Darreichungsform entsprechend der ärztlichen Verordnung gegeben wird. Tropfen können z. B. in Augen, Nase, Ohren oder oral gegeben werden. Spritzen werden in unserem Bereich ausschließlich intramuskulär (i.m.) oder subcutan (s.c.) verabreicht. Bei Zäpfchen ist zu unterscheiden, ob es sich um rektale oder vaginal zu applizierende Suppositorien handelt.

Zweite Zeile: Dosierung

Die übliche Verabreichung erfolgt morgens, nachmittags und abends zu den Mahlzeiten. Hier sind die zu verabreichenden Einheiten pro Verabreichungszeitpunkt aufgeführt und durch Bindestriche getrennt.
Beispiel:   1 - 0 - 1

Existiert eine Nachtmedikation, werden vier Verabreichungszeitpunkte aufgeführt, auch wenn tagsüber keine Medikamentengabe erfolgt. Außerdem erfolgt hier eine Zeitangabe, die in den Spalten des jeweiligen Wochentags nicht mehr erforderlich ist.
Beispiel:   0 - 0 - 0 - 1 (21:00)

Bei Nachtmedikationen ist darauf zu achten, dass wirklich eine Indikation besteht; nicht dass z. B. für ein Schlafmittel, welches um 21:00 Uhr gegeben werden soll, der Betreute extra geweckt wird, weil er auch ohne das Medikament schon schläft.

Medikamentengaben, die vom üblichen Zeitschema abweichen, werden ebenfalls in der zweiten Zeile der ersten Spalte mit Uhrzeit angegeben.
Beispiel:   0 - 1 (11:00) - 0

Gelegentlich wird von der Apotheke ein wirkstoffgleiches Medikament geliefert, das jedoch einen anderen Namen trägt. Ist für den Mitarbeiter nicht sicher nachvollziehbar, dass es sich um den vom Arzt verordneten Wirkstoff in der richtigen Dosis handelt, muss er dies mit der Apotheke klären.

3. Ansetzdatum

In der Spalte rechts neben der Medikation ist das Ansetzdatum einzutragen. Dies ist das Datum, an welchem ein Medikament zum ersten Mal in der angegebenen Dosierung dem Betreuten verabreicht wird. Routinemäßig wird dies auch aus der Datenbank eingefügt, muss jedoch bei unterwöchiger Änderung von Hand eingetragen werden.

Wird von der Apotheke ein wirkstoffgleiches Medikament geliefert, das jedoch einen anderen Namen trägt, ändert die Gruppenleitung in der GIB-Datenbank entsprechend die Bezeichnung. Das Ansetzdatum wird in diesem Fall nicht geändert.

4. Tagesdokumentation

In jeder Tagesspalte wird die Dosierung in der ersten Zeile wiederholt (ohne Darreichungsform und eventueller Uhrzeit); unter jeder Verabreichung wird diese von dem verabreichenden Betreuer mit seinem Handzeichen dokumentiert; die Dosierung - 0 - wird nicht gegengezeichnet.

5. Ansetzen und Absetzen

Wird ein Medikament neu angesetzt, wird dies in der Tagesdokumentation durch eine spitze, sich öffnende Klammer links vom Medikament gekennzeichnet; das Absetzen durch eine spitze, sich schließende Klammer rechts davon.

Beispiele:

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6. Besondere Fälle: Depotmedikation und mitgegebene Medikation

Für Medikamente, die nicht täglich, sondern als Depot z. B. alle 14 Tage gegeben werden oder andere Medikamente mit z. B. einem Zwei-Tage-Rhythmus gilt:

In der zweiten Zeile der ersten Spalte wird zusätzlich der Zeitraum des Verabreichungsrhythmus eingetragen. Der Termin, z. B. von Depotinjektionen, wird als vorgemerkter Termin in der entsprechenden Tagesspalte in den Zeilen für vorgemerkte Termine eingetragen und die Verabreichung in der Zeile der Medikation mit Handzeichen des Mitarbeiters, der die Injektion gegeben hat oder der den Betreuten zum Arzt begleitet hat, dokumentiert.

Beispiel für Depotinjektion:

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In besonderen Fällen – wenn z. B. Bewohner sich im Urlaub befinden und nicht von uns betreut werden – wird für die Zeit der Abwesenheit die Medikation dem Verantwortlichen für diese Zeit (z. B. Eltern) mitgegeben. In die Tagesdokumentation wird unter dem Datum des ersten Tages der Abwesenheit senkrecht in diese Spalte eingetragen, von wann bis wann die mitgegebene Medikation vorgestellt und wem sie bei Abholung des Betreuten ausgehändigt wurde.
Vor diesen Eintrag kommt eine senkrechte Klammer.
An dem Tag, an dem der Bewohner zurückkommt, wird dieser Zeitraum mit einer senkrechten Klammer geschlossen.

Beispiel für mitgegebene Medikation:

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Dokumentation der Medikamente während eines Urlaubs (Betreuung durch GIB an einem anderen Ort)

In Urlauben werden die Bewohnerdokumentationsordner der teilnehmenden Betreuten mitgenommen. Die Dauermedikation, die für diesen Zeitraum erforderlich ist, wird in einer nach Tagen aufgeteilten Dosette in der Wohngruppe vorgestellt. Der Mitarbeiter trägt die Medikation in der Tagesdokumentation über den ganzen Zeitraum hinweg ein und setzt sein Handzeichen. Der Beginn und das Ende des Urlaubs werden durch eine senkrechte Klammer (siehe Bild oben) gekennzeichnet. Die Bestätigung, dass die Medikation auch wirklich gegeben wurde, erfolgt durch den Mitarbeiter, der verantwortlich für seinen Dienst an vorgesehener Stelle das FB 'Tagesdokumentation' mit Handzeichen unterschreibt.

Hierbei ist zwingend vorgeschrieben, dass die Dosette von einem zur Medikamentengabe berechtigten Mitarbeiter befüllt wird. Sollte am Urlaubsort kein entsprechend qualifizierter Mitarbeiter sein, kann die Medikation von jedem Mitarbeiter verabreicht werden.

Beispiel für Bedarfsmedikation

Zum einen gibt es bei etlichen Betreuten eine dauerhaft angesetzte Bedarfsmedikation, diese wird in der Datenbank erfasst und auf dem FB Tagesdokumentation ausgedruckt. Zusätzlich ist der zuständige Mitarbeiter dafür verantwortlich, dass die Anordnung des Arztes eingescannt und im Betreutenarchiv abgelegt wird, wie im Dokument 2.2.3.1 'VA zur Behandlungspflege, insbesondere der Medikamentengabe' unter 5. Bedarfsmedikation beschrieben.

Zum anderen gibt es Situationen, in denen nach ärztlicher Rücksprache eine akute Bedarfsmedikation angesetzt wird. Diese wird im FB 'Tagesdokumentation' in der ersten Zeile, in der keine Medikamente oder 'Besondere Pflegemaßnahmen' angesetzt sind, an dem Tag eingetragen, an dem die Bedarfsmedikation gegeben wird.  An dieser Stelle wird das Medikament mit einem Ansetz- und Absetzzeichen (spitze Klammern <      >) eingetragen, mit entsprechender Dosierung, Uhrzeit und Handzeichen des Mitarbeiters, der das Medikament verabreicht hat.

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7. Messungen

Sind regelmäßige Messungen, etwa von Gewicht, Puls, Temperatur und Blutdruck vom Arzt angeordnet (häufiger als auf dem Routinebogen), werden sie, wie die Medikamente, ebenfalls in diese Spalte eingetragen. Dazu gehört auch die Häufigkeit der Messung. Die Messergebnisse sind in die Tagesspalten einzutragen. Reicht hierzu der Platz nicht aus, werden die Messungen auf einem gesonderten Blatt eingetragen. Das Gleiche gilt für den Fall, dass Ein- bzw. Ausfuhrlisten geführt werden müssen. Zweckmäßigerweise ist das gesonderte Blatt vorne im Dokumentationsordner einzulegen.

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Für das An- und Absetzen der Messungen gilt das Gleiche wie bei den Medikamenten.

8. Auf Veranlassung des gesetzlichen Betreuers

Hierzu zählen Maßnahmen und Medikationen, die vom gesetzlichen Betreuer, der den Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge hat, veranlasst werden ohne dass eine ärztliche Verordnung vorliegt. Eine solche Vorgabe durch den gB ist einem im Unternehmen beschäftigten Arzt mitzuteilen. Dieser muss entscheiden, ob die Gabe dieses Medikaments so schädlich sein kann, dass wir als Unternehmen beim zuständigen Betreuungsgericht um eine entsprechende Überprüfung bitten.

9. Besondere Pflegemaßnahmen

Hierzu zählen die regelmäßigen Maßnahmen der Behandlungspflege, wie z. B. Einreibungen mit Salben, spezielle Bäder, Verbandswechsel und dergleichen, die von den Betreuern durchgeführt werden. Zu dieser Rubrik gehören auch vorgegebene Pflegemaßnahmen aus anderen Gründen, wie z. B. das engmaschige Schneiden und Glattfeilen von Nägeln bei Betreuten, die im Rahmen von Problemverhalten dazu neigen, sich selbst oder andere Menschen zu kratzen.
Nicht dazu zählen physiotherapeutische Maßnahmen, die von externen Fachkräften ausgeführt werden (diese werden unter "Termine" eingetragen).

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Die Ausführung wird mit einem Haken sowie mit dem Handzeichen dokumentiert.<

Für das An- und Absetzen der besonderen Pflegemaßnahmen gilt das Gleiche wie bei den Medikamenten.
Eine Ausnahme bildet das Nägel schneiden. Zum einen gibt es hierzu eine Regelung im Wohn- und Betreuungsvertrag (Anlage 8), zum anderen kann diese Maßnahme auch von einer GL bzw. WL an- und abgesetzt werden. Gibt es die Erfordernis, im Afb Nägel zu schneiden, ist dies von der AfbL mit dem Betreuten/gB im Rahmen einer Allgemeinen Vereinbarung zu regeln.

10. Andragogische Maßnahmen

Hierzu zählen Maßnahmen, die unter andragogischen Gesichtspunkten regelmäßig durchgeführt werden. Außerdem werden hier auch spezifische individuelle Förderungen eingetragen, die vom Grundsatz her abgeschlossen sind, jedoch so wesentlich sind, dass sie als Trainingsmaßnahme ausdrücklich in den Alltag übernommen wurden.

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Die Ausführung wird mit einem Haken sowie mit dem Handzeichen dokumentiert.

Das An- und Absetzen andragogischer Maßnahmen erfolgt auf dem FB Tagesdokumentation und in der Datenbank analog den Medikamenten.

Beachtenswertes

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