QualitätsHandBuch

der GIB-Stiftung und des GIB e.V.

QHB LEISTUNGSPROZESSE

2.2.3.5 VA Führen_FB_Routineuntersuchungen

Autor/en:
E. Boehlke
gültig seit:
14.12.2006
aktualisiert am:
27.09.2018

Verfahrensanweisung zum Führen des Formblattes "Routineuntersuchungen"

Präambel

GIB ist es ein besonderes Anliegen, dass die von uns betreuten Menschen auch im medizinisch-ärztlichen Bereich ein qualitativ hochwertiges Angebot erhalten. Die Behandlung durch niedergelassene Ärzte unterstützen wir daher mit einer spezifischen medizinischen Qualitätsentwicklung durch eigene Ärzte.

Zur qualitativen Optimierung dieses Bereiches findet sich in jedem bewohnerbezogenen Dokumentationssystem das Formblatt 'Routineuntersuchungen' (siehe QHB 2.2.4.2 Bewohner-Dokumentationssystem-Formblätter). Die Führung dieses Formblatts erlaubt eine rasche Kontrolle der Vorsorgeuntersuchungen und wesentlicher allgemeinmedizinischer Parameter.

Die sorgfältige Führung dieses Formblatts unterstützt den Bezugsbetreuer bei seiner Aufgabe, die entsprechend vorgeschriebenen Kontrollen selbst durchzuführen bzw. diese zu veranlassen.

Für alle behandelnden Ärzte bietet das Formblatt eine rasche Verlaufsübersicht von wesentlichen Befunden.

An dieser Stelle der Hinweis, dass es neben den im Formblatt vorgeschriebenen Intervallen – im Sinne einer Prävention und der Beurteilung von Langzeitentwicklungen – chronische Krankheiten gibt, die altersunabhängig ebenfalls einer regelmäßigen Untersuchung und Verlaufsbeobachtung bedürfen. Diese werden im Formblatt 'Medizinische Dokumentation' (siehe QHB 2.2.4.2 Bewohner-Dokumentationssystem-Formblätter)dokumentiert.

Das FB 'Routineuntersuchungen' dient nicht dazu, solche spezifischen Erkrankungen und die daraus resultierenden Verlaufsuntersuchungen zu erfassen.

1. Hinweise zur Kopfzeile

An vorgesehener Stelle ist der Vor- und Nachname des Betreuten einzutragen sowie sein Geburtsdatum. Rechts davon befindet sich das Feld "Datum". Hier ist das Datum einzutragen, an dem dieser Routineuntersuchungsbogen begonnen wird. An diesem Tag ist der Betreute zu wiegen und zu messen, die Ergebnisse sind einzutragen. Keinesfalls erfolgt hier lediglich ein Übertrag aus dem Personalausweis, anderen Unterlagen oder dem vorherigen Routineuntersuchungsbogen. Ganz rechts ist der aus Größe und Gewicht zu errechnende BMI einzutragen.

2. Allgemeine Hinweise

Die Vorderseite des FB dient dazu, die wesentlichen Routineuntersuchungen zu erfassen. Die Hinweistexte zu den einzelnen Untersuchungen sind selbsterklärend, so dass hier nur noch kurze Hinweise gegeben werden.

Bei jedem Betreuten, der neu bei GIB aufgenommen wird, ist zwingend eine Röntgenaufnahme des Thorax vorgeschrieben. Diese Untersuchung ist deshalb von besonderer Bedeutung, da hierdurch eine bislang nicht erkannte Lungenerkrankung festgestellt werden kann. In den letzten Jahren nehmen Tuberkuloseerkrankungen in Westeuropa wieder zu. Diese Untersuchung ist also nicht nur für den einzelnen Betreuten wichtig, sie bietet gleichzeitig einen Schutz für die anderen Betreuten und die Mitarbeiter. Sollte vom Betreuten/gB die Untersuchung abgelehnt werden, muss die Geschäftsführung informiert werden.
Von dieser Vorgabe kann nur abgewichen werden, wenn unmittelbar vor der Aufnahme bei uns (maximal zwei Monate zurückliegend) eine solche Untersuchung durchgeführt wurde und der komplette ausführliche Befundbericht vorliegt.

Die ärztliche Ganzkörperuntersuchung, die allgemeine Krebsvorsorge und die Hautkrebsvorsorge sind ab dem vorgegebenen Alter und in den benannten Intervallen von einem Arzt durchzuführen, der die entsprechende Berechtigung hat.
Eine EKG-Kontrolle erfolgt jährlich, da fast alle bei GIB betreuten Menschen Psychopharmaka erhalten, die als Nebenwirkung EKG-Veränderungen auslösen können.
Da bei Menschen mit Intelligenzminderung überproportional häufig Zahnerkrankungen bestehen, erfolgt jährlich eine Vorstellung beim Zahnarzt.

Ab dem 40. Lebensjahr ist alle zwei Jahre eine augenärztliche Untersuchung durchzuführen, damit rechtzeitig z. B. eine Altersweitsichtigkeit oder ein Grauer Star erkannt und behandelt wird.

Die Bezugsbetreuer sind dafür verantwortlich, dass mindestens einmal pro Jahr der Betreute dem behandelnden Psychiater zu einer ausführlichen Konsultation vorgestellt wird.

In der Zeile "Routinelabor" müssen die bei GIB beschäftigten Ärzte festlegen, in welcher Frequenz die Laboruntersuchungen routinemäßig durchgeführt werden. Dies hängt vom Grundbefinden des Betreuten sowie von der Art, Anzahl und Dosierung der Medikamente ab. Die Parameter werden jährlich aktualisiert. Sollte es in der Zwischenzeit zu Medikamentenänderungen kommen, insbesondere Änderungen bei der Bestimmung von Serumkonzentrationen, müssen diese Parameter zeitnah angepasst und berücksichtigt werden. Über die routinemäßig zu untersuchenden Laborparameter gibt es im Qualitätshandbuch unter 2.2.3.6 eine "Anleitung für Laborkontrollen". Der Bezugsbetreuer hat darauf zu achten, dass hier jeweils eine entsprechende Anordnung mit Datum und Handzeichen des Arztes eingetragen ist. Im unteren Teil der ersten Zeile sind die den Betreuten behandelnden Ärzte einzutragen, damit jederzeit die entsprechenden Ansprechpartner erreicht werden können.

Auf der Rückseite finden sich die Einträge für die Ganzkörperbetrachtung, die regelmäßig einmal im Monat von einem Mitarbeiter der Wohngruppe gewissenhaft durchzuführen ist. Im Qualitätshandbuch gibt es als Grundlage für diese Ganzkörperbetrachtung unter 2.2.3.4 eine "Verfahrensanweisung zur Ganzkörperbetrachtung", einschließlich Checkliste.

Blutdruck und Puls sind ebenfalls monatlich zu messen und einzutragen, das Gewicht vierteljährlich.

3. Hinweise zum Führen des Formblattes

Das Formblatt läuft jeweils über vier Jahre. Die Zeitdauer, z. B. 2016 - 2019 bzw. 2020 – 2023 etc., ist jeweils für den gesamten GIB synchronisiert. Das heißt, das Formblatt ist in dem Jahr zu beginnen, in welchem der Betreute aufgenommen wurde und von da an kontinuierlich zu führen.

Bei den Routineuntersuchungen Röntgen-Thorax, Ganzkörperuntersuchung, Krebsvorsorge, Hautkrebsvorsorge, EKG, Zahnarzt und Augenarzt nimmt der begleitende Betreuer das FB 'Medizinische Dokumentation' mit und bittet den Arzt, den Befund direkt dort einzutragen. Sollten einzelne Befunde wie z. B. EKG und Röntgen-Thorax erst nachträglich zur Verfügung stehen, werden diese Befunde an der vorgesehenen Stelle des medizinischen Teils der Bewohner-Dokumentation abgeheftet. In einem solchen Fall erfolgt im FB 'Medizinische Dokumentation' lediglich ein kurzer Hinweis auf diesen Befund.

Bei den Routineuntersuchungen (Seite 1 oben) sind in der Spalte "Datum" jeweils nur der Tag und der Monat einzutragen, an dem die Untersuchung durchgeführt wurde, da das Jahr durch die jeweilige Überschrift definiert ist.

In der Spalte "Handzeichen (Hz)" zeichnet der Mitarbeiter ab, der die Untersuchung begleitet hat. Macht ein Untersuchungsergebnis weitere Untersuchungen bzw. Therapien notwendig, ist dieser Mitarbeiter dafür verantwortlich, dass die erforderlichen Schritte eingeleitet und umgesetzt werden.

In der Zeile "Routinelabor" ist vor dem jeweiligen Monat lediglich das Datum einzutragen, an dem die Blutabnahme erfolgte. Die dazugehörigen Laborbefunde sind im medizinischen Teil der Dokumentation chronologisch abzuheften (siehe QHB 2.2.4.1).

In der Zeile "Ganzkörperbetrachtung" ist ebenfalls lediglich vor dem jeweiligen Monat das entsprechende Datum einzutragen, an dem die Ganzkörperbetrachtung erfolgte. Wie diese durchzuführen und zu dokumentieren ist, wird im Dokument 2.2.3.4 beschrieben.

In der Zeile "RR und Puls" ist auch hier wieder vor dem Monat lediglich das aktuelle Datum einzutragen. In der zweiten Zeile ist nur die Frequenz des gemessenen Herzschlags einzutragen. In der dritten Zeile ist der Blutdruck einzutragen, wobei an erster Stelle – wie üblich – der systolische und an zweiter Stelle der diastolische Wert steht.

Für die Zeile "Gewicht" gelten die oben gemachten Ausführungen analog.

 

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